Reportar efectos adversos de la Vacuna contra COVID-19

1. Nombre Informante (real o alias, obligatorio)

2. Tu correo electrónico (obligatorio)

3. Alias del afectado

4. Edad del Afectado (obligatorio)

5. Sexo del Afectado
MasculinoFemeninoOtro

6. Etnia del Afectado
CaucásicoAfroasiáticoAborigenOtroNo sabe/no contesta

7. Nombre del lugar donde fue vacunado

8. Ciudad donde fue vacunado, Elegir entre Ciudad y Localidad, una de dos

9. Localidad donde fue vacunado

10. Provincia donde fue vacunado

11. Pais donde fue vacunado

12. El lugar donde fue vacunado
PúblicoPrivadode la seguridad social

*** SOBRE LA VACUNA RECIBIDA ***

13. La vacuna fue:
PagadaGratuita

14. Fecha de la Vacunación

15. Laboratorio Fabricante de la Vacuna
Rusa-Sputnik VAstraZeneca-OxfordPfizer-BioNTechChina-CanSinoChina SinovacChina CoronavacElea Phoenix S.AJanssen (Johnson&Johnson)Española-RUTIModernaDr. Luján-Vacuna Oral

16. Otro Laboratorio No mencionado arriba

17. Lote y N° de serie de la vacuna

*** SOBRE SÍNTOMAS Y EFECTOS ADVERSOS ***

18. ¿Presentó síntomas después de la vacunación?
SiNo

19. Los síntomas se presentaron después de recibir:
La Primera dosisLa Segunda DosisEn ambas dosis

20. Los síntomas aparecieron:
Minutos despuésHoras despuésentre las 24 y 72 horasun mes despuésposterior a un mes

21. Fecha de comienzo de síntomas de efectos adversos

22. Descripción de los de síntomas de efectos adversos

23. Estado de los síntomas de efectos adversos:
ContinúanYa no tiene síntomas

24. ¿Necesitó atención médica debido a estos efectos adversos?
SiNo

25. Ha sido internado por estos efectos adversos:
SiNoTerapia intensiva

26. ¿Recibió medicación para tratar los efectos adversos de la vacunación?
SiNo

27. Describa la medicación que se le prescribió para tratar los efectos adversos:

28. ¿Recibió medicación previa el día de la vacunación?
SiNoNo sabe-no contesta

29. Describa la medicación previa que recibió el día de la vacunación:

30. Al momento de este Reporte:
ya está curadoaún tiene secuelasfalleció

31. ¿Recibió Consentimiento informado, antes de ser vacunado sobre efectos adversos posibles?
RecibíNo recibíNo fue claroMe quedaron dudasNo preste atención

32. Antes de la vacunación ¿Tenía alguna enfermedad de base?
SiNoNo sabe-no contesta

33. En caso afirmativo, cuál enfermedad base:

34. Antes de la vacunación ¿era alérgico?
SiNo

35. ¿Recuerda haber tenido efectos adversos en vacunaciones anteriores?
SiNoNo Sabe

36. ¿Recibió vacuna antigripal?
SiNoNo sabe-no contesta

37. Si recibió antigripal agregar fecha:

38. ¿Recibió otras vacunas?
SiNoNo sabe-no contesta

39. ¿Padeció COVID 19 antes de vacunarse?
SiNoNo sabe-no contesta

40. ¿Lo hisoparon?
SiNo

41. El resultado del Hisopado fue:
PositivoNegativoDudoso

42. ¿Le dosaron anticuerpos IgM / IgG anti SARS-Cov-2 antes de la vacunación?
SiNoNo sabe-no contesta

43. ¿Le dosaron anticuerpos IgM / IgG anti SARS-Cov-2 después de la vacunación?
SiNoNo Sabe-No Contesta

44. Los anticuerpos IgM / IgG anti SARS-Cov-2 dieron:
PositivosNegativos

45. Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:

46. Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)

47. Tiene las pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos.

48. ¿Lo podemos contactar? En caso afirmativo agregar celular

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