Reportar test D-dimero antes y después de la inyección COVID

1. Nombre Informante (real o alias, obligatorio)

2. Tu correo electrónico (obligatorio)

3. Alias del afectado

4. Edad del Afectado (obligatorio)

5. Sexo del Afectado
MasculinoFemeninoOtro

8. Ciudad donde fue vacunado, Elegir entre Ciudad y Localidad, una de dos

10. Provincia donde fue vacunado

11. Pais donde fue vacunado

12. ¿El que informa es profesional de la salud?
SiNo

*** SOBRE LA VACUNA RECIBIDA ***

14. Fecha de la Inyección COVID

15. Laboratorio Fabricante de la Vacuna
Rusa-Sputnik VAstraZeneca-OxfordPfizer-BioNTechChina-CanSinoChina SinovacChina SinopharmChina CoronavacElea Phoenix S.AJanssen (Johnson&Johnson)Española-RUTIModerna

16. Otro Laboratorio No mencionado arriba

*** SOBRE EL TEST D-dimero ***

17. ¿Se hizo el test de sangre D-dimero antes de ser inyectado contra COVID?
SiNo

17.1. ¿El resultados del test D-dimero anterior a la inyección D-dimero le dio ?
NegativoPositivo

17.2 ¿Se hizo el test de sangre D-dimero después de ser inyectado contra COVID?
SiNo

17.3 ¿El resultados del test de sangre posterior a la inyección D-dimero le dio?
NegativoPositivo

*** SOBRE SÍNTOMAS Y EFECTOS ADVERSOS ***

18. ¿Presentó síntomas después de la vacunación?
SiNo

19. Los síntomas se presentaron después de la
1ra Dosis2da DosisAmbas Dosis

20. Los síntomas aparecieron:
Minutos despuésHoras despuésentre las 24 y 72 horasun mes despuésposterior a un mes

21. Fecha de comienzo de síntomas de efectos adversos

22. Descripción de los de síntomas de efectos adversos

23. Estado de los síntomas de efectos adversos:
ContinúanYa no tiene síntomas

24. ¿Necesitó atención médica debido a estos efectos adversos?
SiNo

25. Ha sido internado por estos efectos adversos:
SiNoTerapia intensiva

26. ¿Recibió medicación para tratar los efectos adversos de la vacunación?
SiNo

27. Describa la medicación que se le prescribió para tratar los efectos adversos:

28. ¿Recibió medicación previa el día de la vacunación?
SiNoNo sabe-no contesta

29. Describa la medicación previa que recibió el día de la vacunación:

30. Al momento de este Reporte:
ya está curadoaún tiene secuelasfalleció

31. ¿Recibió Consentimiento informado, antes de ser vacunado sobre efectos adversos posibles?
RecibíNo recibíNo fue claroMe quedaron dudasNo preste atención

32. Antes de la vacunación ¿Tenía alguna enfermedad de base?
SiNoNo sabe-no contesta

33. En caso afirmativo, cuál enfermedad base:

34. Antes de la vacunación ¿era alérgico?
SiNo

39. ¿Padeció COVID 19 antes de vacunarse?
SiNoNo sabe-no contesta

40. ¿Lo hisoparon?
SiNo

41. El resultado del Hisopado fue:
PositivoNegativoDudoso

45. Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso o sobre el test:

47. Tiene las pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos.

48. ¿Lo podemos contactar? En caso afirmativo agregar celular

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