Reportar Efectos Adversos de la inyección contra Covid Nombre del Informante(Obligatorio) Email(Obligatorio) Alias del Afectado(Obligatorio) Rango de edad del afectado(Obligatorio)Seleccionar rango de edadde 6 meses a 5 añosde 6 a 12 añosde 13 a 25 añosde 26 a 51 añosde 52 a 66 añosde 67 a 81 añosde 82 a 120 añosGénero(Obligatorio) Femenino Masculino Lugar Donde fue Inoculado contra Covid (hospital, clínica) Ciudad donde fue Inoculado contra Covid Provincia:Buenos AiresCABACatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del FuegoTucumánOtraPaís donde fue Inoculado contra CovidArgentinaAfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaueFecha de vacunación Día Mes Año ¿Que inyección le ha causado los sintomas más graves?(Obligatorio) Pfizer Sinopharm Sputnik Covishield Jansen Moderna AstraZen Cansino Sinovac Coronavac Otro Laboratorio No mencionado arriba Lote y N° de serie de la vacuna ¿Los síntomas aparecieron despues de cual dosis o refuerzo?(Obligatorio) Primera dosis Segunda dosis Tercer refuerzo Cuarto refuerzo Quinto refuerzo Sexto Refuerzo Séptimo refuerzo Octavo refuerzo Noveno refuerzo Décimo refuerzo Fecha de comienzo de síntomas de efectos adversos Día Mes Año Cuanto tiempo paso desde la inyección hasta que aparecieron los síntomas de efectos adversos(Obligatorio)Minutos despuésHoras despuésEntre las 24 y 72 horasUn mes despuésPosterior a un mes¿Te inyectaron distintas marcas de inyecciones en diferentes dosis y/o refuerzos? Si No Especifica que marca con cual dosis o refuerzoPfizerAstraZeModernaSputnikSinopharmJansenCovishieldSinovacCoronaVacCansinoOtra1 Dosis2 Dosis3 Refuer4 Refuer5 Refuer6 RefuerEl paciente ha tenido alguno de estos efectos adversos Muerte Terapia Intensiva Hospitalización Emergencia Consulta Médica Anafilaxia Parálisis de Bell Aborto Expontaneo Ataque al corazón Miocarditis/pericarditis Taquicardia Inhabilitado permanentement Trombocitopenia Reaccion Alergica Herpes Menstruales Migraña Aneurisma/Hemorragia Cerebral Apendicitis Diabetes Encefalitis/ SI el efecto adversos no esta mencionado arriba, a que categoria corresponde en las siguientes opciones: Cardiovascular Pulmonar Neurológico Gastrointestinal Renal Oncología Oftalmología Oido-Nariz-Garganta Autoinmune Síndrome inflamatorio Multisistémico Otro efecto adverso no mencionado arriba, concreto y breve por favor: ¿Que Medicación le recetaron? Recibió Consentimiento Informado de efectos adversosRecibiNo recibíNo fue ClaroMe quedaron dudasNo presté atenciónAntes de la vacunación ¿Tenía alguna enfermedad de base o Alergias? Si No No Sabe Por favor especifica tu enfermedad de base o Alergia, concreto y breve por favor: Mencioná que medicación recibias antes de la vacunación Te has vacunado contra la Gripe? Si No ¿Fecha que lo vacunaron contra la gripe? Día Mes Año ¿Padeció COVID 19 antes de vacunarse? Si No No Sabe Nombre del médico responsable que la atendió: Qué diagnostico le dió el médico citado, concreto y breve por favor: Tiene documentación de la atención médica que recibió: Si No Parcial ¿Lo podemos contactar? En caso afirmativo agregar celularUnique ID Para reportar otros informes de efectos adversos de la inyección COVID Click aqui
