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Reporte 2
- Alias del Paciente
- María
- Ciudad
- Bogotá
- Provincia
- Pais
- 4
- Departamento
- Cundinamarca
- Codigo Postal
- Sexo
- Femenino
- Fecha de Nacimiento
- 13/04/2003
- Fecha de Vacunacion
- 03/04/2012
- Fecha comienzo evento adverso
- 21/02/2013
- Edad al recibir la vacuna
- 9 años
- Vitamina K
- Edad del evento con Vitamina K
- Hepatitis B
- Edad del evento con Hepatitis B
- BCG
- Edad del evento con BCG
- Neumococo conjugada
- Edad del evento con Neumococo conjugada
- Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
- Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
- Polio IPV
- Edad del evento con Polio IPV
- Polio oral
- Edad del evento con Polio oral
- Rotavirus
- Edad del evento con Rotavirus
- Meningococo
- Edad del evento con Meningococo
- Antigripal
- Edad del evento con Antigripal
- Hepatitis A
- Edad del evento con Hepatitis A
- Triple viral (SRP)
- Edad del evento con Triple viral (SRP)
- Varicela
- Edad del evento con Varicela
- Triple bacteriana (DTP)
- Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
- Triple bacteriana acelular (DTaP)
- Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
- Cuádruple pentavalente
- Edad del evento con Cuádruple pentavalente
- Vírus Papiloma humano (VPH)
- Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
- 11 años, yo recibí 3 dosis no dos cómo lo indica el formato
- Doble bacteriana (DT)
- Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
- Doble Viral (SR)
- Edad del evento con Doble Viral (SR)
Reporte 3
- Comentarios
- Sólo quisiera saber si hay reversa en todo esto o ayuda para mis síntomas
- Estaba embarazada durante la vacunación?
- No
- ¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
- Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
- Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
- Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
- Nombre del informador y relación con el paciente:
- Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
- Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
- Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
- Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
- ¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
- Resultado del evento (s) adverso (s)
- Visita Médica
- Resultado de los eventos adversos detalles:
- Raza u origen étnico del paciente:
- Hispano
- Seleccione Marca de Vacuna:
- Otra Vacuna
- Otra vacuna
- Laboratorio
- Merk
- Nº Lote / Serie
- H01251503/15. H012515. J0000024/15
- Ruta de la Vacuna
- Lugar de la vacuna
- Brazo izquierdo
- Verificación
- En proceso
