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Reporte 2

Alias del Paciente
Pochi
Ciudad
Capital federal
Provincia
Buenos Aires
Pais
Argentina
Departamento
Codigo Postal
1135
Sexo
Masculino
Fecha de Nacimiento
19/04/2010
Fecha de Vacunacion
Fecha comienzo evento adverso
Edad al recibir la vacuna
18 meses
Vitamina K
Edad del evento con Vitamina K
Hepatitis B
2 dosis
Edad del evento con Hepatitis B
3 dosis primera 20/04/2010, segunda 14/07/2010, tercera 22/10/2011
BCG
1 dosis
Edad del evento con BCG
Recién nacido
Neumococo conjugada
2 dosis
Edad del evento con Neumococo conjugada
6 meses y 8 meses
Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
3 dosis
Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
2,4,6 y18 meses
Polio IPV
2 dosis
Edad del evento con Polio IPV
y refuerzo a los 6 años
Polio oral
3 dosis
Edad del evento con Polio oral
2,4,6,18 meses
Rotavirus
2 dosis E
Edad del evento con Rotavirus
3 y 4 meses
Meningococo
1 dosis, 2 dosis
Edad del evento con Meningococo
6 y 8 meses
Antigripal
No
Edad del evento con Antigripal
Hepatitis A
2 dosis
Edad del evento con Hepatitis A
Al año y 18 meses
Triple viral (SRP)
1 dosis, 2 dosis
Edad del evento con Triple viral (SRP)
Al año y de campaña
Varicela
Si
Edad del evento con Varicela
18 meses
Triple bacteriana (DTP)
1 dosis, 2 dosis, 3 dosis
Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
2 ,4,6,18 meses
Triple bacteriana acelular (DTaP)
Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
Cuádruple pentavalente
Edad del evento con Cuádruple pentavalente
Vírus Papiloma humano (VPH)
Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
Doble bacteriana (DT)
Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
Doble Viral (SR)
Edad del evento con Doble Viral (SR)

Reporte 3

Comentarios
Estaba embarazada durante la vacunación?
¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
Nombre del informador y relación con el paciente:
Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
Resultado del evento (s) adverso (s)
Resultado de los eventos adversos detalles:
Raza u origen étnico del paciente:
Seleccione Marca de Vacuna:
Otra vacuna
Laboratorio
Nº Lote / Serie
Ruta de la Vacuna
Lugar de la vacuna
Verificación