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Reporte 2
- Alias del Paciente
- Juana
- Ciudad
- Mar del Plata
- Provincia
- Buenos Aires
- Pais
- Argentina
- Departamento
- Gral. Pueyrredón
- Codigo Postal
- 7600
- Sexo
- Femenino
- Fecha de Nacimiento
- Fecha de Vacunacion
- Fecha comienzo evento adverso
- Edad al recibir la vacuna
- Entre los 40 y los 42 años
- Vitamina K
- Edad del evento con Vitamina K
- ???
- Hepatitis B
- 1 dosis, 2 dosis
- Edad del evento con Hepatitis B
- 42
- BCG
- No se me da porque padecí tuberculosis
- Edad del evento con BCG
- --
- Neumococo conjugada
- 1 dosis, 2 dosis, refuerzo
- Edad del evento con Neumococo conjugada
- Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
- 1 dosis, 2 dosis, 3 dosis
- Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
- Polio IPV
- 1 dosis, 2 dosis
- Edad del evento con Polio IPV
- Polio oral
- 3 dosis, 1 refuerzo, 2 refuerzo
- Edad del evento con Polio oral
- Rotavirus
- 1 dosis D, 2 dosis E
- Edad del evento con Rotavirus
- Meningococo
- 1 dosis, 2 dosis, refuerzo
- Edad del evento con Meningococo
- Antigripal
- 2 dosis
- Edad del evento con Antigripal
- --
- Hepatitis A
- Padecí esta. No me d8 vacuna.
- Edad del evento con Hepatitis A
- ---
- Triple viral (SRP)
- 1 dosis, 2 dosis
- Edad del evento con Triple viral (SRP)
- Varicela
- La padecí. No me di vacuna.
- Edad del evento con Varicela
- Triple bacteriana (DTP)
- 1 dosis, 2 dosis, 3 dosis
- Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
- Triple bacteriana acelular (DTaP)
- 1 dosis, 2 dosis, 3 dosis
- Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
- Cuádruple pentavalente
- Edad del evento con Cuádruple pentavalente
- Vírus Papiloma humano (VPH)
- Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
- Padecí esta enfermedad. No me dí vacuna.
- Doble bacteriana (DT)
- Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
- Doble Viral (SR)
- Edad del evento con Doble Viral (SR)
Reporte 3
- Comentarios
- Estaba embarazada durante la vacunación?
- ¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
- Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
- Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
- Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
- Nombre del informador y relación con el paciente:
- Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
- Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
- Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
- Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
- ¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
- Resultado del evento (s) adverso (s)
- Resultado de los eventos adversos detalles:
- Raza u origen étnico del paciente:
- Seleccione Marca de Vacuna:
- Otra vacuna
- Laboratorio
- Nº Lote / Serie
- Ruta de la Vacuna
- Lugar de la vacuna
- Verificación
