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Reporte 2

Alias del Paciente
Juana
Ciudad
Mar del Plata
Provincia
Buenos Aires
Pais
Argentina
Departamento
Gral. Pueyrredón
Codigo Postal
7600
Sexo
Femenino
Fecha de Nacimiento
Fecha de Vacunacion
Fecha comienzo evento adverso
Edad al recibir la vacuna
Entre los 40 y los 42 años
Vitamina K
Edad del evento con Vitamina K
???
Hepatitis B
1 dosis, 2 dosis
Edad del evento con Hepatitis B
42
BCG
No se me da porque padecí tuberculosis
Edad del evento con BCG
--
Neumococo conjugada
1 dosis, 2 dosis, refuerzo
Edad del evento con Neumococo conjugada
Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
1 dosis, 2 dosis, 3 dosis
Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Polio IPV
1 dosis, 2 dosis
Edad del evento con Polio IPV
Polio oral
3 dosis, 1 refuerzo, 2 refuerzo
Edad del evento con Polio oral
Rotavirus
1 dosis D, 2 dosis E
Edad del evento con Rotavirus
Meningococo
1 dosis, 2 dosis, refuerzo
Edad del evento con Meningococo
Antigripal
2 dosis
Edad del evento con Antigripal
--
Hepatitis A
Padecí esta. No me d8 vacuna.
Edad del evento con Hepatitis A
---
Triple viral (SRP)
1 dosis, 2 dosis
Edad del evento con Triple viral (SRP)
Varicela
La padecí. No me di vacuna.
Edad del evento con Varicela
Triple bacteriana (DTP)
1 dosis, 2 dosis, 3 dosis
Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
Triple bacteriana acelular (DTaP)
1 dosis, 2 dosis, 3 dosis
Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
Cuádruple pentavalente
Edad del evento con Cuádruple pentavalente
Vírus Papiloma humano (VPH)
Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
Padecí esta enfermedad. No me dí vacuna.
Doble bacteriana (DT)
Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
Doble Viral (SR)
Edad del evento con Doble Viral (SR)

Reporte 3

Comentarios
Estaba embarazada durante la vacunación?
¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
Nombre del informador y relación con el paciente:
Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
Resultado del evento (s) adverso (s)
Resultado de los eventos adversos detalles:
Raza u origen étnico del paciente:
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