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Reporte 2

Alias del Paciente
orue3493
Ciudad
Llavallol
Provincia
Buenos Aires
Pais
Argentina
Departamento
A
Codigo Postal
1836
Sexo
Femenino
Fecha de Nacimiento
26/06/2015
Fecha de Vacunacion
05/07/2016
Fecha comienzo evento adverso
06/06/2016
Edad al recibir la vacuna
12meses
Vitamina K
Edad del evento con Vitamina K
Hepatitis B
Edad del evento con Hepatitis B
BCG
Edad del evento con BCG
Neumococo conjugada
Edad del evento con Neumococo conjugada
Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Polio IPV
Edad del evento con Polio IPV
Polio oral
Edad del evento con Polio oral
Rotavirus
Edad del evento con Rotavirus
Meningococo
Edad del evento con Meningococo
Antigripal
Edad del evento con Antigripal
Hepatitis A
12meses
Edad del evento con Hepatitis A
Triple viral (SRP)
1 dosis
Edad del evento con Triple viral (SRP)
Varicela
Edad del evento con Varicela
Triple bacteriana (DTP)
Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
Triple bacteriana acelular (DTaP)
Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
Cuádruple pentavalente
Edad del evento con Cuádruple pentavalente
Vírus Papiloma humano (VPH)
Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
Doble bacteriana (DT)
Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
Doble Viral (SR)
Edad del evento con Doble Viral (SR)

Reporte 3

Comentarios
Estaba embarazada durante la vacunación?
No
¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
No
Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
No
Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
No
Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
No
Nombre del informador y relación con el paciente:
Silvina su mama
Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
No tengo
Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
Dispensario temperley
Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
Su efecto fue su retroceso lenguaje .conexion visual gestual
Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
No
¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
No
Resultado del evento (s) adverso (s)
Incapacidad o daño permanente
Resultado de los eventos adversos detalles:
Diagnoticada con autismo
Raza u origen étnico del paciente:
Hispano
Seleccione Marca de Vacuna:
Otra Vacuna
Otra vacuna
Triple viral
Laboratorio
Tramovax merieux
Nº Lote / Serie
L5490
Ruta de la Vacuna
Intramuscular
Lugar de la vacuna
Brazo izquierdo
Verificación
En proceso