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Reporte 2

Alias del Paciente

Mingo

Ciudad

Lomas de Zamora

Provincia

Buenos Aires

Pais

Argentina

Departamento

Codigo Postal

Sexo

Masculino

Fecha de Nacimiento

31/12/1969

Fecha de Vacunacion

Fecha comienzo evento adverso

Edad al recibir la vacuna

Sputnik V

Vitamina K

Edad del evento con Vitamina K

Hepatitis B

Edad del evento con Hepatitis B

BCG

Edad del evento con BCG

Neumococo conjugada

Edad del evento con Neumococo conjugada

Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)

Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)

Polio IPV

Edad del evento con Polio IPV

Polio oral

Edad del evento con Polio oral

Rotavirus

Edad del evento con Rotavirus

Meningococo

Edad del evento con Meningococo

Antigripal

Edad del evento con Antigripal

Hepatitis A

Edad del evento con Hepatitis A

Triple viral (SRP)

Edad del evento con Triple viral (SRP)

Varicela

Edad del evento con Varicela

Triple bacteriana (DTP)

Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)

Triple bacteriana acelular (DTaP)

Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)

Cuádruple pentavalente

Edad del evento con Cuádruple pentavalente

Vírus Papiloma humano (VPH)

Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)

Doble bacteriana (DT)

Edad del evento con Doble bacteriana (DT)

Doble Viral (SR)

Edad del evento con Doble Viral (SR)

Reporte 3

Comentarios

Estaba embarazada durante la vacunación?

¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?

Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos

Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:

Condiciones de salud crónicas o de larga duración:

Achaques propios de los 85 años pero no graves

Nombre del informador y relación con el paciente:

Gustavo Fernández, amigo personal

Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:

Hospital / nombre de la clínica, y dirección:

Lomas de Zamora

Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)

Juan comenzó a sentirse muy mal y estuvo así que parcialmente como 15 20 días aproximadamente si colocó la espumilla principio del mes de abril del 2021 y a los 5 días me mandó un mensaje de voz diciéndome que nunca en su vida se había sentido as

Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)

¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:

Si

Resultado del evento (s) adverso (s)

Visita Médica, Enfermedad grave

Resultado de los eventos adversos detalles:

Raza u origen étnico del paciente:

Hispano

Seleccione Marca de Vacuna:

Adenovirus (Types 4 & 7)

Otra vacuna

Sputnik V

Laboratorio

Nº Lote / Serie

Ruta de la Vacuna

Lugar de la vacuna

Brazo - no sabe cual

Verificación

En proceso