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Reporte 2

Alias del Paciente
Mingo
Ciudad
Lomas de Zamora
Provincia
Buenos Aires
Pais
Argentina
Departamento
Codigo Postal
Sexo
Masculino
Fecha de Nacimiento
31/12/1969
Fecha de Vacunacion
Fecha comienzo evento adverso
Edad al recibir la vacuna
Sputnik V
Vitamina K
Edad del evento con Vitamina K
Hepatitis B
Edad del evento con Hepatitis B
BCG
Edad del evento con BCG
Neumococo conjugada
Edad del evento con Neumococo conjugada
Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Polio IPV
Edad del evento con Polio IPV
Polio oral
Edad del evento con Polio oral
Rotavirus
Edad del evento con Rotavirus
Meningococo
Edad del evento con Meningococo
Antigripal
Edad del evento con Antigripal
Hepatitis A
Edad del evento con Hepatitis A
Triple viral (SRP)
Edad del evento con Triple viral (SRP)
Varicela
Edad del evento con Varicela
Triple bacteriana (DTP)
Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
Triple bacteriana acelular (DTaP)
Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
Cuádruple pentavalente
Edad del evento con Cuádruple pentavalente
Vírus Papiloma humano (VPH)
Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
Doble bacteriana (DT)
Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
Doble Viral (SR)
Edad del evento con Doble Viral (SR)

Reporte 3

Comentarios
Estaba embarazada durante la vacunación?
¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
Achaques propios de los 85 años pero no graves
Nombre del informador y relación con el paciente:
Gustavo Fernández, amigo personal
Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
Lomas de Zamora
Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
Juan comenzó a sentirse muy mal y estuvo así que parcialmente como 15 20 días aproximadamente si colocó la espumilla principio del mes de abril del 2021 y a los 5 días me mandó un mensaje de voz diciéndome que nunca en su vida se había sentido as
Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
Si
Resultado del evento (s) adverso (s)
Visita Médica, Enfermedad grave
Resultado de los eventos adversos detalles:
Raza u origen étnico del paciente:
Hispano
Seleccione Marca de Vacuna:
Adenovirus (Types 4 & 7)
Otra vacuna
Sputnik V
Laboratorio
Nº Lote / Serie
Ruta de la Vacuna
Lugar de la vacuna
Brazo - no sabe cual
Verificación
En proceso