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Reporte 2

Alias del Paciente
Cato
Ciudad
Martínez
Provincia
Buenos Aires
Pais
Argentina
Departamento
San isidro
Codigo Postal
1640
Sexo
Masculino
Fecha de Nacimiento
06/10/1973
Fecha de Vacunacion
11/05/2021
Fecha comienzo evento adverso
20/05/2021
Edad al recibir la vacuna
47
Vitamina K
Edad del evento con Vitamina K
Hepatitis B
2 dosis
Edad del evento con Hepatitis B
BCG
Edad del evento con BCG
Neumococo conjugada
2 dosis
Edad del evento con Neumococo conjugada
47
Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Polio IPV
Edad del evento con Polio IPV
Polio oral
Edad del evento con Polio oral
Rotavirus
Edad del evento con Rotavirus
Meningococo
Edad del evento con Meningococo
Antigripal
Edad del evento con Antigripal
Hepatitis A
Edad del evento con Hepatitis A
Triple viral (SRP)
Edad del evento con Triple viral (SRP)
Varicela
Edad del evento con Varicela
Triple bacteriana (DTP)
Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
Triple bacteriana acelular (DTaP)
Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
Cuádruple pentavalente
Edad del evento con Cuádruple pentavalente
Vírus Papiloma humano (VPH)
Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
Doble bacteriana (DT)
Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
Doble Viral (SR)
Edad del evento con Doble Viral (SR)

Reporte 3

Comentarios
Estaba embarazada durante la vacunación?
¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
No
Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
No
Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
No
Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
No
Nombre del informador y relación con el paciente:
Paciente
Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
Sanatorio Anchorena
Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
Sanatorio Anchorena habitación 224
Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
Neumonía
Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
Tomografía computada
¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
No
Resultado del evento (s) adverso (s)
Visita Médica, Emergencia Médica, Hospitalizacion
Resultado de los eventos adversos detalles:
Aún internado
Raza u origen étnico del paciente:
Hispano
Seleccione Marca de Vacuna:
Pneumo Conjugate (Prevnar 13)
Otra vacuna
Laboratorio
Pfaizer
Nº Lote / Serie
Ruta de la Vacuna
Inyección sin recordar cual
Lugar de la vacuna
Brazo izquierdo
Verificación
En proceso