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Reporte 2

Alias del Paciente
Mar
Ciudad
San Salvador de Jujuy
Provincia
8
Pais
Argentina
Departamento
Gral. Manuel Belgrano
Codigo Postal
4600
Sexo
Femenino
Fecha de Nacimiento
03/12/1980
Fecha de Vacunacion
Fecha comienzo evento adverso
25/08/0021
Edad al recibir la vacuna
40
Vitamina K
Edad del evento con Vitamina K
Hepatitis B
Edad del evento con Hepatitis B
BCG
Edad del evento con BCG
Neumococo conjugada
Edad del evento con Neumococo conjugada
Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Polio IPV
Edad del evento con Polio IPV
Polio oral
Edad del evento con Polio oral
Rotavirus
Edad del evento con Rotavirus
Meningococo
Edad del evento con Meningococo
Antigripal
Edad del evento con Antigripal
Hepatitis A
Edad del evento con Hepatitis A
Triple viral (SRP)
Edad del evento con Triple viral (SRP)
Varicela
Edad del evento con Varicela
Triple bacteriana (DTP)
Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
Triple bacteriana acelular (DTaP)
Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
Cuádruple pentavalente
Edad del evento con Cuádruple pentavalente
Vírus Papiloma humano (VPH)
Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
Doble bacteriana (DT)
Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
Doble Viral (SR)
Edad del evento con Doble Viral (SR)

Reporte 3

Comentarios
Estaba embarazada durante la vacunación?
No
¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
Nombre del informador y relación con el paciente:
Claudia Tejerina. Conocida de la hermana Silvia Vela que me proveyó de la información
Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
Ulderico Mecchia
Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
Guardia del Hospital Pablo Soria
Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
Evento adverso "manchas en la pierna" el médico le hizo certificado q decía síntomas compatibles con Trombosis vascular de 24 hs de evolucion en miembro inferior izquierdo
Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
Ayer le indicó eco dopler de miembro inferior izquierdo desconozco si se lo hizo
¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
Resultado del evento (s) adverso (s)
Resultado de los eventos adversos detalles:
Raza u origen étnico del paciente:
Seleccione Marca de Vacuna:
Otra vacuna
Laboratorio
Nº Lote / Serie
Ruta de la Vacuna
Lugar de la vacuna
Verificación
En proceso