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Reporte 2

Alias del Paciente
Luna
Ciudad
Trelew
Provincia
3
Pais
Argentina
Departamento
Rawson
Codigo Postal
9100
Sexo
Femenino
Fecha de Nacimiento
31/01/2014
Fecha de Vacunacion
01/06/2016
Fecha comienzo evento adverso
05/06/2016
Edad al recibir la vacuna
2 años y 5 meses
Vitamina K
Edad del evento con Vitamina K
Hepatitis B
Edad del evento con Hepatitis B
BCG
Edad del evento con BCG
Neumococo conjugada
Edad del evento con Neumococo conjugada
Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Edad del evento Quintuple pentavalente (DTP- HB-Hib)
Polio IPV
Edad del evento con Polio IPV
Polio oral
Edad del evento con Polio oral
Rotavirus
Edad del evento con Rotavirus
Meningococo
Edad del evento con Meningococo
Antigripal
Edad del evento con Antigripal
Hepatitis A
Edad del evento con Hepatitis A
Triple viral (SRP)
1 dosis, 2 dosis
Edad del evento con Triple viral (SRP)
Varicela
Edad del evento con Varicela
Triple bacteriana (DTP)
Edad del evento con Triple bacteriana (DTP)
Triple bacteriana acelular (DTaP)
Edad del evento conTriple bacteriana acelular (DTaP)
Cuádruple pentavalente
Edad del evento con Cuádruple pentavalente
Vírus Papiloma humano (VPH)
Edad del evento con Vírus Papiloma humano (VPH)
Doble bacteriana (DT)
Edad del evento con Doble bacteriana (DT)
Doble Viral (SR)
Edad del evento con Doble Viral (SR)

Reporte 3

Comentarios
Estaba embarazada durante la vacunación?
¿Recetas, medicamentos, suplementos dietéticos o remedios herbales que se tomaban en el momento de la vacunación?
Alergias a medicamentos, alimentos u otros productos
Otras enfermedades en el momento de la vacunación y hasta un mes antes:
Condiciones de salud crónicas o de larga duración:
Nombre del informador y relación con el paciente:
Médico / profesional sanitario para contactar sobre el evento adverso:
Hospital / nombre de la clínica, y dirección:
Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
Pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos: (incluya fechas)
¿Se ha recuperado el paciente de los eventos adversos?:
Resultado del evento (s) adverso (s)
Resultado de los eventos adversos detalles:
Raza u origen étnico del paciente:
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Laboratorio
Nº Lote / Serie
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Lugar de la vacuna
Verificación